PLAN DE MANAGEMENT

  1. DESCRIEREA SITUAȚIEI ACTUALE A SPITALULUI

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÎRGU – MUREŞ  (SCJUTgM) este cea mai mare unitate sanitară publică din Transilvania, de interes local, judeţean şi regional care asigură servicii medicale, având 1089 paturi de spitalizare continuă, din care 939 adulti si 150 copii, precum si un număr de 123 paturi de spitalizare de zi. Juridic, financiar şi din punct de vedere al structurii şi organizării, SCJU Târgu Mureş este subordonat Ministerului Sănătăţii.

2. Misiune, viziune, valori comune

Misiunea Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș este prestarea unui act medical de calitate, într-un mediu sigur și confortabil, astfel încât pacienții să beneficieze de cele mai bune îngrijiri. Angajamentul nostru a fost de la bun început şi va rămâne unul singur: să fim cei mai buni pentru o viaţă mai bună.

Viziunea conducerii Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș este de a deveni un spital regional de prestigiu, dotat cu aparatură și echipamente medicale de ultimă generație, care să contribuie la efectuarea unui act medical de urgență de cea mai înaltă calitate, creșterea satisfacției pacienților, siguranța actului medical, a pacienților precum și a angajaților.

În activitatea desfăşurată ne bazăm pe următoarele valori comune:

  • respectarea dreptului la ocrotirea sănătăţii a tuturor categoriilor de populaţie, de alegere a medicului şi a unităţii sanitare şi egalităţii în şanse;
  • garantarea calităţii şi siguranţei actului medical;
  • asigurarea unei largi accesibilităţi la servicii de urgenţă, ambulatorii şi spitaliceşti, asigurarea unor standarde ridicate a competenţelor profesionale precum şi încurajarea dezvoltării lor continue.

 

  1. Structura spitalului
  1. Compartiment Diabet Zaharat, Nutritie si Boli Metabolice – 15 paturi
  2. Compartiment Nefrologie – 10 paturi
  3. Sectia Clinică Gastroenterologie – 25 paturi
  4. Compartiment Chiururgie Plastica, Microchirurgie Reconstructiva si Arsi – 10 paturi
  5. Sectia Clinică Cardiologie – 30 paturi
  6. Sectia Clinică Ortopedie si Traumatologie – 70 paturi
  7. Sectia Clinica Hematologie – 28 paturi
  8. Sectia Clinica Recuperare Cardiovasculara – 25 paturi
  9. Sectia Clinica Reumatologie – 55 paturi
  10. Sectia Clinica Pediatrie – 40 paturi
  11. Sectia Clinica ORL – 50 paturi
  12. Sectia Clinica Obstetrica-Ginecologie – 90 paturi
  13. Sectia Clinica Neurologie II – 37 paturi
  14. Sectia Clinica Neurologie I – 70 paturi
  15. Sectia Clinica Neonatologie – 65 paturi
  16. Sectia Clinica Chirurgie si Ortopedie Pediatrica – 25 paturi
  17. Sectia Clinica Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala – 25 paturi
  18. Sectia Neurochirurgie – 53 paturi
  19. Sectia Clinica Chirurgie Generala II – 60 paturi
  20. Sectia Clinica Chirurgie Generala I – 90 paturi
  21. Compartiment ATI – copii – 10 paturi
  22. Sectia Clinica ATI – 37 paturi
  23. Sectia Clinica Medicina Interna III – 65 paturi
  24. Sectia Clinica Medicina Interna II – 45 paturi
  25. Sectia Clinica Medicina Interna I – 40 paturi

Total: 1089 paturi

Pentru asigurarea serviciilor paraclinice şi conexe, în structura spitalului mai funcţionează:

  1. Cabinet Diabet Zaharat, Nutritie si Boli Metabolice
  2. Cabinet Medicina Sportiva
  3. Cabinet Planificare Familiala
  4. Centrul de Sanatate Mintala Copii
  5. SSCIN
  6. Laborator Recuperare Medicina Fizica si Balneologie
  7. Laborator Genetica Medicala
  8. Laborator Explorari Functionale (neinvazive)
  9. Laborator Medicina Nucleara
  10. Laborator de Analize Medicale cu Puncte de Lucru
  11. Serviciul de Anatomie Patologica
  12. Laborator de Radiologie si Imagistica Medicala
  13. Unitate de Transfuzie Sanguina cu Puncte de Lucru
  14. Sterilizare
  15. Farmacia cu Circuit Inchis
  1. Resursele umane

Statul de funcţii al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Tg.Mureş cuprinde:

Categorie personal Nr. total
Medici + rezidenti 1092,5
Personal mediu sanitar 1354,5
Personal sanitar cu studii superioare 40
Personal auxiliar 821
Farmacişti 7
TESA 82
Personal de suport 264
TOTAL 3668

 

 

 

 

Fig. 1. Resursele umane ale Spitalului Clinic Județean de Urgenta Targu Mureș

 

 

 

 

5. Activitatea spitalului

 

 

CENTRALIZATOR CHELTUIELI AFERENTE SECTIILOR PENTRU PERIOADA 01.01.2013-31.12.2013

Nr.crt Sectii Nr paturi Bolnavi externati Zile spitalizare CHELTUIELI TOTALE total ch sem1 total ch sem2 Cheltuieli /zi spit Cheltuieli /bolnav Cheltuieli /pat
1 ATI I 37 0 9,087 9,305,846 1,024 251,509
2 ATI COPII 10 0 1,362 1,665,094 1,223 166,509
3 CARDIOLOGIE I 30 1,152 9,558 3,635,701 380 3,156 121,190
4 CHIRURGIE PLASTICA I 10 681 4,055 2,471,649 610 3,629 247,165
5 CHIRURGIE I 90 4,244 32,025 12,598,980 393 2,969 139,989
6 CHIRURGIE II 60 3,149 19,249 8,509,154 442 2,702 141,819
7 CHIRURGIE PEDIATRICA 25 1,857 7,761 3,819,016 492 2,057 152,761
8 DIABET 15 648 4,459 1,225,831 275 1,892 81,722
9 DIALIZA 4 0 0 666,774 166,693
10 GASTROENTOROLOGIE 25 1,222 8,362 2,245,754 269 1,838 89,830
11 GINECOLOGIE I 100 2,811 17,170 9,085,680 529 3,232 90,857
12 HEMATOLOGIE II 28 1,234 7,521 2,863,355 381 2,320 102,263
13 CHIRURGIE MAXILO-FACIALA 25 1,074 6,560 2,250,264 343 2,095 90,011
14 MEDICALA I 40 1,380 10,586 3,077,571 291 2,230 76,939
15 MEDICALA II 45 2,005 15,049 3,821,117 254 1,906 84,914
16 MEDICALA III 65 2,470 19,340 3,777,179 195 1,529 58,110
17 NEFROLOGIE I 10 372 2,746 981,819 358 2,639 98,182
18 NEONATOLOGIE I 50 1,190 9,073 3,657,319 403 3,073 73,146
19 NEONATOLOGIE PREMATURI 15 81 1,312 546,837 417 6,751 36,456
20 NEUROCHIRURGIE 53 2,437 15,262 8,590,623 563 3,525 162,087
21 NEUROLOGIE I 70 2,867 20,505 5,437,261 265 1,896 77,675
22 NEUROLOGIE II 37 1,588 12,010 2,655,162 221 1,672 71,761
23 ORL 55 1,848 12,394 5,632,693 454 3,048 102,413
24 ORTOPEDIE 70 2,947 21,825 8,511,655 390 2,888 121,595
25 PEDIATRIE I 40 2,076 11,430 3,855,795 337 1,857 96,395
26 REUMATOLOGIE 55 2,583 16,158 2,852,266 177 1,104 51,859
27 RECUPERARE CARDIOVASCULARA 25 937 8,731 1,407,877 161 1,503 56,315
  Total 1,089 42,853 303,590 115,148,270     10,847 61,513 3,010,166

 

 

 

  1. Situaţia dotării

Spitalul are o dotare corespunzătoare pentru a-şi desfăşura activitatea, beneficiind de aparatură medicală de înaltă performanță: computer tomograf, RMN, Aparat Echo Doppler cervicocerebral, Aparat anestezie de înaltă performanță, Ecograf MYLAB 40.

 

  1. Situatia financiara
 

Nr. crt

 

Denumire indicator

 

 

% din total

1.        Venituri totale din contractul cu CAS Mures 65,82% (din totalul veniturilor spitalului)
2.        Spitalizare continua DRG + Cronici 73,29% (din totalul contractelor cu CAS Mures)
3.        Venituri din spitalizare de zi 5,47% (din totalul contractelor cu CAS Mures)
4.        Venituri din alte servicii medicale din contractele cu CAS (ambulator, paraclinic) 2,63% (din totalul contractelor cu CAS Mures)
5.        Programe nationale (PN CAS) 18,61% (din totalul contractelor cu CAS Mures)
6.        Subventii buget local 0%
7.        Alte venituri (Actiuni de sanatate, reparatii capitale MS, studii clinice, prestatii la cerere, chirii, sponsorizari etc)

 

34,18%(din totalul veniturilor spitalului)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. ANALIZA SWOT
A. Puncte tari

– existenţa unor specialişti în domeniul medical de înaltă performanţă

– experienţă vastă în domeniul serviciilor de urgenţă având prima unitate dotată în primiri urgenţe din ţară

– centru universitar de prestigiu naţional şi internaţional;

– personal cu înaltă calificare şi pregătire permanentă prin participarea la cursuri, seminarii, congrese de specialitate

– spitalul investeşte în vederea extinderii activităţii prin diversificarea serviciilor oferite pacienţilor

– deţinerea unei activităţi complementare de laborator, capabilă să economisească timpul pacienţilor şi cel de luare a deciziilor de către medicii specialişti

– existenţa unui procent important de personal , capabil să se formeze în spiritul noilor exigenţe survenite prin aplicarea principiilor de reformă prevazute in Legea nr. 95/2006

– dotări şi mediu ambiental în permanentă dezvoltare, menite să creeze condiţii optime de deservire a pacienţilor şi de desfăşurare a activităţii personalului

– existenţa în cadrul spitalului a tuturor specialităţilor medicale şi chirurgicale

– disponibilitate de a lucra peste orele de program

– personal cu pregătire în domenii diferite (atât în domeniul medical cat şi în alte domenii ), ceea ce creşte capacitatea de rezolvare a unor problematici complexe

– este cel mai mare spital din judeţul Mureş asigurând tratamente pentru o patologie vastă;

grad mare de acoperire cu servicii

– număr mare de servicii medicale prestate cu complexitate ridicată reflectată în ICM – 1,8413, spitalul fiind în fruntea clasamentului naţional prin  prisma acestui indicator

– Încadrare în procentul cheltuielilor de personal impus de reglementările legale în condiţiile raportării la veniturile din prestări de servicii medicale efectiv realizate şi nu doar la valoarea decontată a acestora

B. Puncte slabe

– grade diferite de competenţă pentru persoane cu acelaşi nivel de salarizare

– personal insuficient motivat pentru a-şi mobiliza şi asambla toate resursele intelectuale în interesul spitalului

– lipsa unei culturi organizaţionale care să susţină strategiile spitalului

– deficienţe în asumarea responsabilităţilor

– motivaţie intrinsecă scăzută, din cauza slabei capacităţi de diferenţiere între persoanele cu productivitate diferită

– un climat organizaţional care nu favorizează munca în echipă

– slaba capacitate de monitorizare a modului de îndeplinire a sarcinilor atât la nivel individual, cât şi între departamente

– lipsa de continuitate în alocarea sarcinilor

fiind spital universitar avem în pregătire un număr mare de medici rezidenţi, a căror salarii finanţate prin transferuri de la MS, dar sunt parte integrată a sumei alocate pentru salarii ceea ce creste ponderea salariile şi îngreunează angajarea de personal în ciuda deblocării posturilor

– având ca sursă principală de finanţare sistemul de asigurări de sănătate  un punct slab azi reprezintă alocarea şi în anii trecuţi şi în anul curent, a unei sume insuficiente reprezentând finanţarea unui număr de cazuri spitalizări continue şi de zi sub capacitatea reală respectiv a nivelului istoric înregistrat;

– contractarea serviciilor medicale sub nivelul realizărilor

– existenţa unor structuri neeconomice (cheltuieli de personal care depăşesc veniturile) dar absolut necesare pentru existenţa şi funcţionarea unui spital de urgenţă (ambulatoriu integrat şi specialităţi paraclinice)

– incertitudinea cadrului legislativ privind salariazarea

– lipsa unei culturi organizaţionale care să susţină strategiile spitalului

Oportunităţi

– sănătatea este un domeniu cu impact social major

– aderarea la UE impune adoptarea unor standarde şi recomandări, ghiduri de practică medicală care au ca finalitate creşterea eficienţei,eficacităţii şi calităţii actului medical deci implicit a calităţii serviciilor medicale

– statutul de membru UE deschide noi posibilităţi de finanţare pe proiecte din fonduri europene

– modificări legislative care vor permite oferta privată a spitalului inclusiv în cadrul parteneriatelor de tip public privat

– renegocierea Contractului cadru şi a Normelor metodologice de aplicare a acestuia, cu CNAS şi stabilirea modalităţilor de finanţare a spitalelor pe criterii obiective, de performanţă şi nu ,,istorice.

– cerere ridicată din partea pacienţilor pentru servicii medicale

– apariţia sistemului privat de asigurări de sănătate

– asumarea indicatorilor de performanţă din contractele de administrare

– noul cadru legislativ privind salarizarea unică

 

 

Ameninţări

– creşterea nivelului de informare a pacienţilor, concomitent cu progresul şi diversificarea tehnologiilor diagnostice şi terapeutice  vor conduce la creşterea aşteptărilor acestora şi, implicit, la o creştere a cererii de servicii medicale complexe; sistemul de sănătate trebuie să dispună de mecanisme care să asigure direcţionarea resurselor financiare în virtutea principiului eficienţei şi nu pe principiul limitei în disponibilitatea de fonduri

– dezvoltarea sistemului privat constituie un mediu concurenţial pentru sistemul public

– libera circulaţie a persoanelor şi facilităţile create după aderarea României la UE pentru ocuparea de locuri de muncă induc riscul migrării personalului de specialitate, mai ales a celui inalt calificat şi performant,dar retribuit necorespunzător.

– creşterea tarifelor la utilităţi, ceea ce va duce la majorarea cheltuielor spitalului

– creşterea substanţială a cheltuielilor de personal prin publicarea unor acte normative care prevăd acordarea anumitor sporuri personalului medico-sanitar

creşterea preţurilor la materiale şi consumabile medicale

– cererea de muncă a unităţilor sanitare din ţările cu înalt grad de dezvoltare care poate determina o creştere a coeficientului de fluctuaţie a personalului medical de specialitate

decontări ale serviciilor medicale sub nivelul celor contractate

–          reducerea bugetului alocat sistemului sanitar

reducerea numărului de externări contractate, ceea ce ar putea duce la mărirea decalajului între serviciile medicale prestate şi cele decontate de C.A.S

– accentuarea subnormării personalului

– cererea de muncă a unităţilor sanitare din ţările cu înalt grad de dezvoltare precum şi a spitalelor private apărute pe plan local care poate determina o creştere a coeficientului de fluctuaţie a personalului medical de specialitate

 

 

  1. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR CRITICE

 

  • Decontarea inadecvată şi cu întârziere a serviciilor medicale;
  • Personal insuficient și foarte slab motivat;
  • Fluctuaţia mare de personal, plecările la muncă în străinătate;
  • Lipsa unei culturi organizaţionale;
  • Angajarea cheltuielilor peste limita creditelor bugetare aprobate în condiţiile contractării cu C.A.S. a unui număr mai mic de servicii decât cel realizat şi drept urmare acumularea de datorii către furnizori;
  • Limitarea numărului de externări la nivelul celui contractat cu Casa de Asigurări de Sănătate Mureş poate avea ca efect nedorit acumularea de datorii fără acoperire în servicii realizate de spital ca urmare a ponderii mari a cheltuielilor de personal;
  • Totodată, limitarea numărului de externări la nivelul celui contractat cu Casa de Asigurări de Sănătate Mureş poate duce la înrăutăţirea indicatorului de utilizare a paturilor, ceea ce ar putea impune reducerea numărului de paturi, respectiv o nouă normare a personalului sub limita actuală;
  • Deficienţe în managementul la nivelul secţiilor care îngreunează managementul de top.

 

  1. PROBLEME PRIORITARE:

 

  • Îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei actului medical;
  • Certificarea sistemului de management al calităţii (ISO);
  • Eficientizarea şi modernizarea serviciilor spitaliceşti la standarde europene pentru a putea atinge standardul – Spital Regional de Urgenţă;
  • Îmbunătăţirea indicatorilor de performanţă şi de calitate a serviciilor.

 

 

  • Îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei actului medical;

Calitatea serviciilor medicale este un principiu din ce în ce mai important în domeniul sănătăţii, deoarece creşte gradul de informare al pacienţilor, concomitent cu progresele tehnologice şi terapeutice. Calitatea serviciilor medicale are numeroase dimensiuni, dintre care cele mai importante sunt reprezentate de eficacitate, eficienţă, continuitatea îngrijirilor, siguranţa pacientului, competenţa echipei medicale, satisfacţia pacientului, dar şi a personalului medical.

 

 

 

  1. DEZVOLTAREA PLANULUI DE MANAGEMENT

 

SCOP: Îmbunătățirea indicatorilor de performanță a spitalului prin creșterea calității actului medical, eficientizarea circuitului bolnavilor în cadrul spitalului, precum și creșterea calității serviciilor hoteliere.

 

De asemenea, prezentul plan de măsuri vizează acţiunile necesare pentru pregătirea condiţiilor de îndeplinire a cerinţelor normative şi a standardelor de calitate la nivel instituţional. Scopul principal al măsurilor vizate este ca Raportul de evaluare internă să asigure  păstrarea certificării calităţii în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Tîrgu Mureș.

 

 

OBIECTIVE

  1. Evaluarea internă a calităţii prin proceduri, protocoale, regulamente implementate pentru fiecare sector de activitate;
  2. Îndeplinirea standardelor de calitate în activitatea din toate sectoarele medicale si administrative;
  3. Urmărirea şi implementarea activităţilor în vederea creşterii calităţii actului medical şi a gradului de satisfacţie a pacientului;
  4. Normarea personalului în concordanţă cu legislaţia în vigoare şi cu necesităţile obiective în vederea asigurării serviciilor de sănătate;
  5. Implementarea, la nivelul tuturor structurilor medicale şi nemedicale, a Sistemului de Control Intern/Managerial;
  6. Actualizarea ROI si ROF.

ACTIVITĂȚI

1.1. Se va declanşa procesul de evaluare internă la nivelul secţiilor si compartimentelor. Comisiile de evaluare constituite pe secţii si compartimente vor întocmi rapoarte de evaluare care vor cuprinde:

  1. a) situaţia privind îndeplinirea standardelor de calitate;
  2. b) situaţia privind îndeplinirea criteriilor, standardelor şi indicatorilor de performanţă, precizaţi în legislaţia privind nucleul calităţii.

Nucleul de Calitate (NC) va propune secţiilor si compartimentelor modele de documente pentru rapoartele de evaluare internă.

Resurse umane, materiale şi financiare: umane conducerea spitalului,  medici şefi de secţii

Responsabilităţi: conducerea spitalului, şefi de secţii/compartimente

 

1.2. Medicii şefi de secţie şi compartimente vor asigura evaluarea internă la  nivelul secţiilor compartimentelor, structurilor administrative.

Resurse umane, materiale şi financiare: umane medici şefi de secţii și compartimente

Responsabilităţi: conducerea spitalului, şefi de secţii/compartimente

2.1. În funcţie de rezultatele evaluării, se va avea în vedere ameliorarea aspectelor neconforme identificate.

Nucleul de Calitate va propune metode de ameliorare calitativă a proiectării standardelor de calitate:

  1. întocmire protocoalelor de îngrijiri;
  2. întocmirea protocoalelor terapeutice conform ghidurilor clinice elaborate de Ministerul Sănătăţii, iar acolo unde nu sunt elaborate se vor elabora conform activităţii proprii.

Se va avea in vedere:

  1. Îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor;
  2. îmbunătăţirea pregătirii personalului angajat atât în sectorul medical, cât si administrativ – întocmirea, pentru fiecare secţie/compartiment, a planurilor de formare şi pregătire profesională
  3. creșterea gradului de satisfacție a pacientului.

Resurse umane, materiale şi financiare: umane conducerea spitalului,  medici şefi de secţii

Responsabilităţi: conducerea spitalului, şefi de secţii/compartimente

 

3.1. Se va generaliza evaluarea privind modul în care pacienţii  apreciază mediul de îngrijire oferit de către spital.

  1. a) În acest sens, se va aplica secţiilor un instrument (chestionar) de evaluare a satisfacției de către pacienţi a mediului de îngrijire;
  2. b) Chestionarul va fi completat de catre pacienţi, iar datele vor fi sintetizate şi cuprinse în rapoartele de evaluare.

3.2. Secţiile și compartimentele vor institui sistemul de monitorizare a calităţii îngrijirilor care va cuprinde:

  1. a) situaţia infecţiilor nosocomiale;
  2. b) rata mortalităţii intraspitaliceşti;
  3. c) indicele de concordanţă între diagnosticul la internare şi diagnosticul la externare;
  4. d) numărul de reclamaţii/plângeri ale pacienţilor reclamate;
  5. e) procentul pacienţilor internaţi şi transferaţi spre alte spitale;
  6. f) rata pacienţilor reinternaţi în interval de 30 zile de la externare.

3.3. se vor intensifica acţiunile de colectare a informaţiilor privind continuitatea îngrijirilor la externarea din spital prin ambulatoriul integrat.

Resurse umane, materiale şi financiare: umane conducerea spitalului,  medici şefi de secţii, asistente șefe

Responsabilităţi: conducerea spitalului, şefi de secţii/compartimente, asistente sefe

 

4.1. Se va evalua structura statelor de funcţii şi situaţia acoperirii cu personal calificat

  1. în sectoarele cu activitate medicală;
  2. în sectoarele administrative.

4.2. Se vor stabili responsabili şi responsabilităţi cu ducerea la îndeplinire a planului  de formare şi perfecţionare profesională continuă,  în vederea creşterii calităţii actului medical.

Resurse umane, materiale şi financiare: umane conducerea spitalului,  Serviciul RUNOS

Responsabilităţi: conducerea spitalului, Serviciul RUNOS, şefi de secţii/compartimente

 

5.1. Întocmirea şi implementarea procedurilor operaţionale, generale, de lucru la nivelul secţiilor şi compartimentelor medicale.

Resurse umane, materiale şi financiare: umane conducerea spitalului,  medici şefi de secţii, asistente șefe

Responsabilităţi: conducerea spitalului, şefi de secţii/compartimente, asistente șefe

6.1 Actualizarea Regulamentului Intern si Regulamentului de Organizare si Funcţionare

Resurse umane, materiale şi financiare: umane conducerea spitalului,  medici şefi de secţii, asistente șefe, Serviciul RUNOS

Responsabilităţi: conducerea spitalului, Serviciul RUNOS

 

REZULTATE AȘTEPTATE

  • Crearea unei structuri spitaliceşti moderne şi competitive, în acord cu normele europene
  • Creşterea eficienţei în utilizarea resurselor;
  • Creşterea performanţelor spitalului;
  • Reducerea duratei medii de spitalizare;
  • Creşterea calităţii serviciilor medicale
  • Creşterea calităţii condiţilor hoteliere.
  • Ghiduri de practica medicala dezvoltate si implementate, utilizate
  • Proceduri de activitate elaborate, implementate
  • ROI/ROF actualizate.

 

MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA FINALĂ – INDICATORI

 

– analiza bugetului de investiţii şi cheltuieli cu accentul pe modul de cheltuire şi decontare a banilor;

– analiza statistică a chestionarului de satisfacţie al pacienţilor în legătură cu serviciile medicale oferite;

– analiza indicilor de spitalizare unde vom urmări:

  • Scăderea duratei medii de spitalizare cu 10%,
  • Creşterea cu 5% a indicelui de complexitate a cazurilor rezolvate;
  • Cresterea cu 20% a numaruluii consultatiilor in ambulator prin direcţionarea pacienţilor predominant spre ambulator şi internare de zi, precum si reducerea consecutivă a cheltuielilor de spitalizare.